SHNET, JAKARTA – Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) telah melakukan proses investigasi terhadap tiga insiden kecelakaan Kereta Api (KA). Dalam salah satu rekomendasinya, KNKT meminta PT Kereta Api Indonesia (Persero) untuk mengkaji penyusunan prosedur operasional perjalanan kereta api (KA).
Tiga insiden KA yang diinvestigasi KNKT pertama; kasus anjloknya KA 17 (Argo Semeru) di Stasiun Sentolo – Stasiun Wates, Jawa Tengah, pada 17 Oktober 2023, kedua; insiden anjloknya KA 75A (Pandalungan) di emplasemen Stasiun Tanggulangin Pada tanggal 14 Januari 2024, dan ketiga; kasus tabrakan KA 350 CL Bandung Raya dengan KA 65A Turangga pada 5 Januari 2024.
Dalam konferensi pers bertajuk, “Laporan Akhir Hasil Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian” di Jakarta, Jumat (16/2) yang dihadiri Ketua KNKT Dr Ir Soerjanto Tjahjono, kasus kecelakaan KA 17 Argo Semeru akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bahaya (hazard) yang dapat meningkatkan risiko rel buckling oleh unit jalan rel dan jembatan.
Investigator Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian KNKT Riduan Akbar mengatakan kecelakaan terjadi ketika rel di lengkung jalur hilir petak jalan Stasiun Sentolo-Stasiun Wates menjadi bengkok akibat pemuaian. “Pemuaian rel disebabkan oleh kenaikan temperatur di rel karena cuaca panas, dan kondisi celah antara sambungan rel kurang efektif untuk mengakomodir pemuaian rel tersebut Sehingga kereta mengalami anjlokan,” kata dia.
Untuk itu, KNT merekomendasikan kepada PT Kereta Api Indonesia (persero) untuk mengatur prosedur operasional perjalanan kereta api agar dapat menghentikan sementara seluruh perjalanan kereta api apabila akan melewati rel yang mengalami gangguan.
“Untuk mengkaji penyusunan prosedur operasional perjalanan kereta api, agar Pusat Kendali memiliki kewenangan untuk memberhentikan sementara seluruh perjalanan kereta api,” ujar Riduan Akbar.
Ia menambahkan, pemberhentian sementara tersebut berlaku untuk perjalanan kereta api yang akan melewati rel bermasalah.
Pemberhentian sementara perjalanan akan memberi ruang bagi petugas untuk melakukan pemeriksaan kondisi rel dan melakukan perbaikan.. “Sampai jalan rel yang akan dilewati oleh kereta api dinyatakan aman,” kata dia.
Terkait kecelakaan yang melibatkan KA 350 CL Bandung Raya dan KA 65A Turangga, KNKT mengungkapkan kasus ini terjadi akibat anomali berupa uncommanded signal antara Stasiun Cicalengka dengan Stasiun Haurpugur di Jawa Barat sudah terjadi sejak Agustus 2023.
“Jadi anomali berupa uncommanded signal serupa sebenarnya sudah terjadi beberapa kali sejak Agustus tahun 2023,” ujar Pelaksana Tugas Kepala Sub Komite Investigasi Kecelakaan Perkeretaapian KNKT Gusnaedi Rachmanas di acara yang sama,
Anomali tersebut tidak ditindaklanjuti lebih jauh, akibat kondisi tersebut selalu di-reset atau diatur ulang agar pelayanan kereta api dapat dilakukan kembali. “PPKA (Pengatur Perjalanan Kereta Api) yang berdinas pada saat itu mungkin sadar (ada anomali),” ujar Edi.
Edi memperkirakan, petugas yang menyadari adanya anomali lantas berkomunikasi dengan PPKA yang berada di sisi lain, kemudian menghapus blok yang tidak pernah dimintakan.
“Namun, anomali ini, yang terjadi empat kali ini, tidak tercatat atau tidak teridentifikasi sebagai gangguan blok, sehingga tidak tercatat pada laporan gangguan persinyalan,” kata Edi pula.
Selain akibat anomali sinyal tersebut, Edi juga mengungkapkan terdapat faktor confirmation bias yang turut berkontribusi dalam kecelakaan tersebut. Confirmation bias, kata Edi, mempengaruhi proses pengambilan keputusan PPKA Stasiun Cicalengka dan PPKA Stasiun Haurpugur untuk memberangkatkan kereta api dari masing-masing stasiun.
Lockbox Patah
Terkait kasus KA 75A (Pandalungan), tim investigasi KNKT yang terdiri dari Hertriadi, Yogi dan Henny Wahyu menemukan beberapa fakta temuan yang didapat dari hasil investigasi di lapangan.
Di antaranya saat dilewati KA 75A, lidah kanan wesel 1 stasiun Tanggulangin dalam kedaan tidak terkunci karena patahnya lockbox pada wesel 1 sebelah kanan stasiun Tanggulangin yang juga mengakibatkan handel sinyal masuk tidak dapat ditarik untuk memberikan indikasi “Aman”.
Dari pengamatan terhadap komponen lockbox yang patah, diketahui bahwa patahnya lockbox ini diakibatkan oleh defleksi arah vertikal pada jalan rel.
Diketahui bahwa prosedur untuk memastikan atau meyakinkan kedudukan wesel sebelum pemberian Perintah MS belum secara jelas mengatur terkait langkah-langkah yang harus dilakukan oleh PPKA, sehingga dapat menimbulkan penafsiran yang berbeda.
PPKA Tanggulangin merasa yakin bahwa Wesel 1 dalam kondisi baik karena telah dilalui KA sebelumnya dan telah meyakinkan bahwa Wesel 1 telah mengarah ke Jalur II dengan melihat posisi handel wesel. Oleh karena itu, PPKA beranggapan bahwa gangguan yang terjadi pada saat itu adalah gangguan persinyalan dan memutuskan untuk memberikan Perintah MS kepada KA 75A melalui PPKP.
KNKT merekomendasikan kepada Direktorat Jenderal Perkeretaapian agar memastikan pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik untuk dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian secara menyeluruh, melakukan pengawasan terhadap kondisi geometri jalan rel khususnya pada jalan rel di area sekitar wesel, serta memastikan prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal telah mengatur secara jelas langkah- Iangkah memastikan atau meyakinkan kedudukan wesel.
Sementara rekomendasi kepada PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di antaranya meninjau kembali pedoman pemeriksaan dan perawatan wesel mekanik untuk dapat mendeteksi kondisi komponen penguncian secara menyeluruh, meninjau kembali potensi bahaya terkait kondisi geometri jalan rel khususnya di area sekitar wesel agar dapat menilai risiko dan langkah-Iangkah mitigasi, meninjau kembali prosedur terkait pelayanan KA untuk persinyalan mekanik ketika terjadi gangguan sinyal. (Victor AS)